Zespół przetrwałego bólu kręgosłupa: nowy paradygmat diagnostyczny w medycynie bólu

Wprowadzenie nowej terminologii medycznej stanowi istotny krok w naukowym podejściu do medycyny bólu. W 2021 roku międzynarodowe środowisko eksperckie zaproponowało nową klasyfikację. Oficjalnie wprowadzono termin zespół przetrwałego bólu kręgosłupa (ang. persistent spinal pain syndrome, PSPS) [^1]. Zastąpił on historyczne i nieścisłe określenie zespół nieudanej operacji kręgosłupa (ang. failed back surgery syndrome, FBSS). Zmiana ta odzwierciedla znacznie głębsze zrozumienie skomplikowanej patofizjologii bólu przewlekłego. Nowy system diagnostyczny dzieli to schorzenie na dwa podstawowe podtypy. Podział ten zależy bezpośrednio od wcześniejszych interwencji chirurgicznych u chorego. Ułatwia to klinicystom wczesny dobór optymalnej ścieżki terapeutycznej. Wyeliminowanie oceniającego charakteru dawnej nomenklatury silnie redukuje stygmatyzację pacjentów.

Ewolucja nomenklatury medycznej

Tradycyjne określenie FBSS funkcjonowało w języku naukowym przez dekady. Odnosiło się ono do pacjentów, u których po operacji kręgosłupa ból nie ustąpił. Sformułowanie to niosło ze sobą jednoznacznie negatywne konotacje. Sugerowało błąd chirurga lub brak współpracy ze strony pacjenta. W rzeczywistości etiologia powikłań pooperacyjnych jest niezwykle skomplikowana oraz wieloczynnikowa. Obejmuje ona zjawiska biologiczne, na które nie mają wpływu pacjent ani operator.

Kluczowym patomechanizmem jest zjawisko ośrodkowego uwrażliwienia (ang. central sensitization). Definiuje się je jako zwiększoną reaktywność układu nerwowego na docierające bodźce [^2]. Zmiany te mogą bezpośrednio prowadzić do rozwoju patologicznych stanów, takich jak hiperalgezja (nadwrażliwość na ból) oraz alodynia (ból wywołany bodźcem niebólowym) [^3].

Istotnym modyfikatorem tego zjawiska jest jakość snu. Badania wykazują, że kumulatywny efekt deprywacji snu silnie wpływa na percepcję nocycepcji. Zmniejszenie ilości snu wolnofalowego (ang. slow wave sleep, SWS) u pacjentów bezpośrednio obniża próg bólowy [^3]. Napędza to mechanizm ośrodkowego uwrażliwienia, tworząc patologiczne błędne koło. Właśnie dlatego rygorystyczna higiena snu stanowi obecnie pełnoprawny element terapii bólu.

Brak ujednoliconego nazewnictwa dla pacjentów nieoperowanych wprowadzał istotne luki diagnostyczne. Zaproponowano zatem wykorzystanie parasolowego terminu PSPS. Charakteryzuje się on pożądanym obiektywizmem, ponieważ opisuje faktyczny czas trwania dolegliwości [^1].

Klasyfikacja zespołu przetrwałego bólu kręgosłupa

Nowa klasyfikacja opiera się ściśle na historii interwencji chirurgicznych w obrębie kręgosłupa. Porównanie obu typów klinicznych przedstawiono w poniższej tabeli.

PSPS Typ 1: Ból bez ingerencji chirurgicznej

Wariant PSPS Typ 1 (PSPS-T1) dotyczy określonej grupy chorych, którzy nigdy nie byli leczeni operacyjnie. Wcześniej ich stan klasyfikowano jako przewlekły, lekooporny ból pleców. Patogeneza opiera się na procesach starzenia organizmu oraz chorobach układu mięśniowo-szkieletowego. Do najczęstszych przyczyn zaliczono zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatie. Skutkuje to generowaniem przewlekłego bólu nocyceptywnego.

Zaawansowane badania obrazowe dostarczają nowych informacji o wpływie bólu na mózgowie. Neuroobrazowe metody badawcze, takie jak VBM (ang. voxel-based morphometry) oraz fMRI (ang. functional magnetic resonance imaging), ujawniają patologiczne zmiany strukturalne [^2]. Stwierdzono zmniejszenie objętości istoty szarej u pacjentów z bólem przewlekłym. Zmiany te najczęściej dotyczą kory przedczołowej i przedniego zakrętu obręczy. Należy jednak odróżniać korelację od związku przyczynowo-skutkowego [^2].

Dodatkowo, czynnościowe obrazowanie rezonansem magnetycznym w spoczynku (ang. resting-state fMRI, rs-fMRI) wskazuje na istotne zaburzenia neurokognitywne. Przewlekły ból prowadzi do nierównowagi w spoczynkowej łączności funkcjonalnej. Dysfunkcja ta zachodzi między regionami przetwarzającymi ból a sieciami poznawczo-uwagowymi (ang. cognitive-attention networks) [^2]. Zjawisko to naukowo tłumaczy występowanie zaburzeń koncentracji (tzw. mgły mózgowej) u pacjentów.

PSPS Typ 2: Dolegliwości pooperacyjne

Wariant PSPS Typ 2 (PSPS-T2) to bezpośredni odpowiednik dawnego FBSS. Definiuje się go jako uporczywy ból po interwencji chirurgicznej [^1]. Etiologia tego zjawiska jest bardzo złożona. Wiąże się ono ściśle z naruszeniem ciągłości operowanych tkanek.

Dominującym powodem patologii jest włóknienie nadtwardówkowe (ang. epidural fibrosis). Powstające zrosty mogą mechanicznie uciskać sąsiadujące korzenie nerwowe [^4]. Inne przyczyny to choroba sąsiedniego segmentu (ang. adjacent segment disease) oraz współistniejąca obwodowa neuropatia [^4]. Przewlekły ból neuropatyczny wymaga specyficznego leczenia farmakologicznego. Stosuje się tu leki przeciwdepresyjne, takie jak duloksetyna oraz amitryptylina.

Złożone badania na modelach zwierzęcych wyjaśniają ich wielotorowe mechanizmy działania [^5]. Wykazano jednoznacznie, że leki te skutecznie łagodzą alodynię neuropatyczną (p < 0,001).

Główne mechanizmy działania farmakoterapii w bólu neuropatycznym:

• Działanie ostre zależy od zstępujących szlaków noradrenergicznych i obecności centralnych receptorów α2A.
• Działanie przewlekłe ma charakter jednoznacznie obwodowy oraz opóźniony w czasie.
• Efekt długoterminowy silnie zależy od działania receptorów β2 oraz hamowania szlaków neurozapalnych.

Niezwykle istotnym zjawiskiem jest również angażowanie układu opioidowego przez wspomniane antydepresanty [^5]. Ostre działanie przeciwbólowe wymaga aktywacji centralnych receptorów opioidowych mi (MOR) oraz delta (DOR). Z kolei efekt przewlekły zależy w głównej mierze od obwodowych receptorów DOR [^5]. Ukazuje to ogromną złożoność leczenia bólu lekoopornego i wyjaśnia nieskuteczność standardowych analgetyków.

Korzyści diagnostyczne i znaczenie dla neuromodulacji

Zmiana paradygmatu nazewniczego przynosi liczne korzyści diagnostyczne. Ujednolicenie terminologii pod nadrzędnym określeniem PSPS ma ogromne znaczenie dla neurobiologii. W przeciwieństwie do fibromialgii, w której jednoznacznie udowodniono deficyt endogennego hamowania bólu [^6], w przewlekłych bólach kręgosłupa dominują inne mechanizmy utrwalania nocycepcji. Zalicza się do nich wspomnianą wcześniej centralną sensytyzację oraz miejscowe procesy neurozapalne.

Główne korzyści z praktycznego wprowadzenia nowej nomenklatury:

• Obiektywizm diagnostyczny: Termin trafnie opisuje stan faktyczny schorzenia. Pozwala to na uniknięcie bezpodstawnego obwiniania pacjenta lub chirurga.
• Spójność patofizjologiczna: Klasyfikacja skutecznie łączy pacjentów o podobnych, utrwalonych mechanizmach nocycepcji.
• Optymalizacja terapii: Koncepcja ułatwia wczesny i precyzyjny dobór inwazyjnych metod leczenia bólu.

Wykazano, że stymulacja rdzenia kręgowego (ang. spinal cord stimulation, SCS) bywa w PSPS bardzo skuteczna. Zaawansowany system wszczepialny generuje impulsy elektryczne blokujące patologiczną transmisję sygnałów nocyceptywnych [^1]. Metoda ta jest powszechnie rekomendowana w leczeniu trudnych zespołów lekoopornych. Oceny długoterminowej skuteczności urządzeń wszczepialnych posiadają jednak pewne ograniczenia metodologiczne [^1]. Wynikają one z trudności w zastosowaniu procedury idealnego zaślepienia badanych pacjentów.

Dodatkowo, w patogenezie utrwalonego bólu systematycznie obserwowana jest nadekspresja komórkowych szlaków zapalnych [^5]. Czułe badania molekularne potwierdzają wzmożoną aktywność białek prozapalnych TNF-α oraz czynników transkrypcyjnych NF-κB w zwojach nerwowych [^5]. W przyszłości stan ten może wymagać leczenia skojarzonego. Szerokie wdrożenie omawianej nomenklatury ułatwi pacjentom powrót do pełnego zdrowia. Minimalizuje ona ponadto obciążenia psychologiczne związane z błędnym poczuciem terapeutycznej porażki.

Bibliografia:

1. Christelis, N., Simpson, B., Russo, M., Stanton-Hicks, M., Barolat, G., Thomson, S., Schug, S., Baron, R., Buchser, E., Carr, D.B. and Deer, T.R. (2021) 'Persistent Spinal Pain Syndrome: A Proposal for Failed Back Surgery Syndrome and ICD-11', Pain Medicine, 22(4), pp. 807-818.
2. Cagnie, B., Coppieters, I., Denecker, S., Six, J., Danneels, L. and Meeus, M. (2014) 'Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI', Seminars in Arthritis and Rheumatism, 44(1), pp. 68-75.
3. Chinn, S., Caldwell, W. and Gritsenko, K. (2016) 'Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update', Current Pain and Headache Reports, 20(4), p. 25.
4. Yeo, J. (2024) 'Failed back surgery syndrome—terminology, etiology, prevention, evaluation, and management: a narrative review', Journal of Yeungnam Medical Science, 41(3), pp. 166-178.
5. Kremer, M., Yalcin, I., Goumon, Y., Wurtz, X., Nexon, L., Daniel, D., Megat, S., Ceredig, R. A., Ernst, C., Turecki, G., Chavant, V., Théroux, J.-F., Lacaud, A., Joganah, L.-E., Lelievre, V., Massotte, D., Lutz, P.-E., Gilsbach, R., Salvat, E. and Barrot, M. (2018) 'A Dual Noradrenergic Mechanism for the Relief of Neuropathic Allodynia by the Antidepressant Drugs Duloxetine and Amitriptyline', The Journal of Neuroscience, 38(46), pp. 9934-9954.
6. Julien, N., Goffaux, P., Arsenault, P. and Marchand, S. (2005) 'Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition', Pain, 114(1-2), pp. 295-302.