Wiele pacjentek zgłaszających się do poradni leczenia bólu zadaje to samo pytanie: „Przeszłam operację, usunięto mi macicę i ogniska choroby, dlaczego nadal tak bardzo boli?”. Odpowiedź na to pytanie kryje się w złożonych mechanizmach funkcjonowania układu nerwowego. W niniejszym artykule wyjaśniamy zjawiska ośrodkowej sensytyzacji, bólu nociplastycznego oraz syndromu fantomowej macicy. Wykazujemy również, dlaczego interwencje chirurgiczne wymagają multidyscyplinarnego wsparcia specjalistów leczenia bólu.

Wieloczynnikowy charakter bólu w endometriozie

Endometrioza jest złożoną, estrogenozależną chorobą zapalną, która charakteryzuje się występowaniem tkanki podobnej do endometrium poza jamą macicy 1. Ból związany z endometriozą (ang. endometriosis-associated pain, EAP) ma charakter wieloczynnikowy 2. Klasyczne leczenie opiera się na farmakoterapii hormonalnej i interwencjach chirurgicznych 1. Dostępne dane naukowe dowodzą jednak, że usunięcie ognisk choroby lub histerektomia nie zawsze gwarantują ustąpienie dolegliwości 1.

W patofizjologii EAP uczestniczą trzy główne mechanizmy bólowe. Zalicza się do nich ból nocyceptywny, ból neuropatyczny oraz ból nociplastyczny 3. Aż u 40 % pacjentek ból wykazuje cechy neuropatyczne 4. Charakteryzuje się on zazwyczaj uciążliwym pieczeniem i kłuciem. Z badania Coxon i współpracowników wynika, że za pomocą analizy klastrowej populację z bólem neuropatycznym można podzielić na dwie odrębne podgrupy. Odpowiadają one specyficznym fenotypom czuciowym:

• W klastrze 1 dominowało mrowienie, kłucie i pieczenie.
• W klastrze 2 przeważał ból wywoływany uciskiem oraz hiperalgezja termiczna.

Dowodzi to jednoznacznie, że ból w endometriozie nie jest zjawiskiem jednorodnym i wymaga w pełni zindywidualizowanego podejścia klinicznego 4. Badania wskazują, że pacjentki z komponentą neuropatyczną cierpią na ból o istotnie wyższym natężeniu. Częściej zmagają się one również z klinicznymi objawami depresji i lęku4.

Zjawisko bólu fantomowego i syndrom fantomowej macicy

Brak ulgi po radykalnych operacjach miednicy mniejszej można częściowo wyjaśnić syndromem fantomowego bólu macicy (ang. phantom uterus pain syndrome). Jest to bardzo rzadko diagnozowane zjawisko występujące po histerektomii 5. Pacjentki zgłaszają bolesne skurcze przypominające bóle menstruacyjne, pomimo całkowitego chirurgicznego usunięcia narządu 5.

W udokumentowanym przypadku klinicznym pacjentki z objawami fantomowymi (u której ból wyjściowy oceniano na 6/10 w skali NRS – ang. Numerical Rating Scale) zastosowano zintegrowane leczenie farmakologiczne i interwencyjne. Zastosowanie neuromodulatora (duloksetyny) w połączeniu z blokadą współczulną splotu podbrzusznego górnego (ang. superior hypogastric plexus blockade) przyniosło radykalną poprawę. Pacjentka zgłosiła zmniejszenie natężenia bólu do wartości 0/10 (NRS) już po upływie tygodnia od zabiegu 5.

Zjawisko to opiera się na mechanizmach patofizjologicznych tożsamych dla bólu fantomowego kończyn (ang. phantom limb pain, PLP) 5. PLP uznaje się za ból o charakterze neuropatycznym, a jego etiologia obejmuje postępujące zmiany obwodowe i ośrodkowe 6. Do kluczowych mechanizmów obwodowych należą:

• Uszkodzenia aksonalne i formowanie nerwiaków (neuroma).
• Ektopowe wyładowania z uszkodzonych włókien nerwowych.
• Zmiany zapalne w zwojach korzeni grzbietowych (ang. dorsal root ganglia, DRG).

Zasadniczą rolę odgrywają jednak mechanizmy ośrodkowe, do których należy reorganizacja kory mózgowej (ang. cortical reorganization) 6. Udowodniono istnienie silnej dodatniej korelacji między intensywnością bólu fantomowego a rozległością reorganizacji pierwszorzędowej kory somatosensorycznej 7. Skuteczne leczenie analgetyczne powoduje szybkie cofnięcie zmian w mapowaniu korowym 7.

W przypadku narządów trzewnych układu rozrodczego wysoce istotną rolę odgrywa autonomiczny układ nerwowy. Splot podbrzuszny górny odpowiada za unerwienie tego obszaru5. Zwiększona aktywność współczulna przyczynia się do rozwoju pooperacyjnej hiperalgezji (nadwrażliwości na ból) i allodynii (odczuwania bólu pod wpływem bodźców, które normalnie go nie wywołują) 5. Reorganizacja powiązanych obwodów nerwowych mózgu jest trwale stymulowana przez stres oraz przewlekłe stany zapalne 8.

Scentralizowanie bólu a ośrodkowa sensytyzacja

Dlaczego zatem usunięcie patologicznych tkanek nie eliminuje dolegliwości? Odpowiedzią jest ośrodkowa sensytyzacja (ang. central sensitization, CS). Zjawisko to polega na patologicznie wzmożonej pobudliwości ośrodkowego układu nerwowego na bodźce bólowe 2. Skutkuje to wystąpieniem bólu nociplastycznego, definiowanego jako ból wynikający z zaburzonej nocycepcji bez wyraźnego uszkodzenia tkanek 3.

Za rozwój CS w przebiegu endometriozy odpowiadają mediatory zapalne. W płynie otrzewnowym pacjentek stwierdzono istotnie podwyższone stężenia cytokin i czynników wzrostu 2. Zalicza się do nich m.in.:

• Cytokiny prozapalne: IL-1β, IL-6, IL-8 oraz TNF-α.
• Czynniki wzrostu nerwów: NGF oraz BDNF.
• Receptory nocyceptywne: nadmierną ekspresję TRPV1 oraz receptorów NMDA 2.

Przewlekła stymulacja nocyceptorów prowadzi do zmian strukturalnych w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego. Następuje obniżenie progu bólowego oraz zwiększenie odpowiedzi neuronalnej 2. Dodatkowo obserwuje się zjawisko konwergencji trzewno-trzewnej, co prowadzi do krzyżowej sensytyzacji (ang. cross sensitization). Mechanizm ten tłumaczy występowanie u pacjentek chorób współistniejących, takich jak zespół jelita drażliwego czy śródmiąższowe zapalenie pęcherza 2.

Przetrwały ból pooperacyjny po histerektomii

Przetrwały ból pooperacyjny (ang. chronic postsurgical pain, CPSP) stanowi narastający problem w zabiegowej ginekologii. CPSP definiuje się jako ból w miejscu operowanym utrzymujący się powyżej trzech miesięcy od procedury chirurgicznej 9.

W badaniach nad pacjentkami poddanymi histerektomii wykazano jednoznaczne, niepokojące statystyki:

• U 30,1 % kobiet po całkowitej brzusznej histerektomii ból przybrał charakter przewlekły 9.
• Kliniczne objawy neuropatyczne zaobserwowano aż u 96,8 % operowanych pacjentek 9.
• W niezależnych badaniach prospektywnych 16,4 % kobiet doświadczało przetrwałego bólu miednicy rok po zabiegu 10.
• U 6,2 % badanych rozwinął się ból miednicy de novo po operacji 10. Ból ten pojawiał się wyłącznie u pacjentek zgłaszających przed zabiegiem uogólnione dolegliwości bólowe w innych częściach ciała 10.

Jak w poradni leczenia bólu oceniamy ryzyko?

Identyfikacja pacjentek z wysokim ryzykiem CPSP jest kluczowa dla wdrożenia odpowiedniego leczenia celowanego przed i po zabiegu. Zastosowanie znajdują tu standaryzowane kwestionariusze oceny psychometrycznej.

Artykuły przeglądowe wskazują na istotne wykorzystanie w praktyce klinicznej narzędzia Central Sensitization Inventory (CSI). Zwalidowany punkt odcięcia, wynoszący ≥ 40/100 punktów w skali CSI, stanowi użyteczny wyznacznik obecności objawów ośrodkowej sensytyzacji w populacji pacjentek z endometriozą 3. Stwierdzono, że wysokie wyniki w tym kwestionariuszu wprost korelują z gorszymi wynikami leczenia operacyjnego 3.

Innym narzędziem o wysokiej skuteczności predykcyjnej jest kwestionariusz Fibromyalgia Survey Score 11. Wykazano, że scentralizowany ból przed histerektomią jest silnym predyktorem przetrwałego bólu pooperacyjnego 11. Analiza wieloczynnikowa udowodniła, że każdy wzrost wyniku w badanej skali o 1 punkt zwiększał szansę na przetrwały ból w miednicy o 27 % (OR = 1,27; 95 % CI: 1,03–1,57; p = 0,026) 11.

Kolejnym wysoce istotnym czynnikiem jest zjawisko katastrofizowania bólu, oceniane za pomocą walidowanej skali Pain Catastrophizing Scale (PCS). Wysokie wyniki w skali PCS (PCS ≥ 20) były niezależnie związane z wystąpieniem przewlekłego bólu po histerektomii 12. Zastosowanie analizy wieloczynnikowej potwierdziło znaczne zwiększenie ryzyka przetrwałego bólu po 4 miesiącach (OR = 2,16; p = 0,0339) oraz po 6 miesiącach od zabiegu (OR = 2,66; p = 0,0472)12.

Zestawienie kluczowych czynników ryzyka dla rozwoju przetrwałego bólu pooperacyjnego:

Znaczenie opieki w poradni leczenia bólu

W świetle dostępnych danych naukowych leczenie endometriozy opierające się wyłącznie na interwencji chirurgicznej nie zawsze gwarantuje ustąpienie dolegliwości bólowych. Obecność mechanizmów nociplastycznych, potencjalne powstawanie syndromu fantomowej macicy oraz ugruntowane zjawisko ośrodkowej sensytyzacji powodują, że ból w miednicy nabiera charakteru niezależnego od samych zmian zapalnych i ektopowych.

Zrozumienie tych patologii jest niezwykle istotne w celu wdrożenia skutecznych, multidyscyplinarnych metod leczenia, takich jak te oferowane w specjalistycznych poradniach leczenia bólu. Terapie powinny być nakierowane na obwodowe i ośrodkowe generatory sygnału bólowego (np. zaawansowana farmakoterapia, blokady układu współczulnego, neuromodulacja). Systematyczna ocena ryzyka psychometrycznego u pacjentek przed kwalifikacją do zabiegów operacyjnych pozwoli zredukować częstość występowania CPSP i zaplanować skuteczną ścieżkę powrotu do zdrowia.

Bibliografia

1. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group (2022) Endometriosis. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology.
2. McNamara, H. C. i in. (2021) 'Peripheral, Central, and Cross Sensitization in Endometriosis-Associated Pain and Comorbid Pain Syndromes', Frontiers in Reproductive Health, 3, s. 729642.
3. Gentles, A. i in. (2024) 'Nociplastic Pain in Endometriosis: A Scoping Review', Journal of Clinical Medicine, 13(24), s. 7521.
4. Coxon, L., Wiech, K., Vincent, K. (2021) 'Is There a Neuropathic-Like Component to Endometriosis-Associated Pain? Results From a Large Cohort Questionnaire Study', Frontiers in Pain Research, 2, s. 743812.
5. Botía Pinzón, S. M. i in. (2025) 'Uterine phantom pain syndrome', Palliative Medicine in Practice, 19(3), s. 257-260.
6. Boomgaardt, J. i in. (2022) 'An Algorithm Approach to Phantom Limb Pain', Journal of Pain Research, 15, s. 3349-3367.
7. Birbaumer, N. i in. (1997) 'Effects of Regional Anesthesia on Phantom Limb Pain Are Mirrored in Changes in Cortical Reorganization', The Journal of Neuroscience, 17(14), s. 5503-5508.
8. Chang, X., Zhang, H., Chen, S. (2024) 'Neural circuits regulating visceral pain', Communications Biology, 7, s. 457.
9. Beyaz, S. G. i in. (2016) 'Chronic postsurgical pain and neuropathic symptoms after abdominal hysterectomy: A silent epidemic', Medicine, 95(33), s. e4484.
10. Lukas, P. i in. (2024) 'Changes in spatial bodily pain distribution one year after benign hysterectomy with emphasis on prevalence and risk factors for de novo and persistent pelvic pain-a prospective longitudinal multicenter study', BMC Women's Health, 24, s. 644.
11. As-Sanie, S. i in. (2021) 'INCIDENCE AND PREDICTORS OF PERSISTENT PELVIC PAIN FOLLOWING HYSTERECTOMY IN WOMEN WITH CHRONIC PELVIC PAIN', American Journal of Obstetrics and Gynecology, 225(5), s. 568.e1–568.e11.
12. Tan, H. S. i in. (2020) 'The Association Between Preoperative Pain Catastrophizing and Chronic Pain After Hysterectomy – Secondary Analysis of a Prospective Cohort Study', Journal of Pain Research, 13, s. 2151-2162.